肌营养不良症是由不同的基因突变所致一大类疾病,患者主要表现为进行性肢体无力和肌肉萎缩,不伴感觉异常。这类疾病具有共同的特点:多在儿童、青少年、青年期隐匿起病,主要表现为四肢对称无力,肢体近端较为明显,患者往往出现上楼、蹲起困难,上肢上举困难,后期出现肢体远端无力,如双手精细动作影响,肌肉萎缩和肢体无力随时间而缓慢加重,病程中没有肢体的麻木、疼痛等感觉异常。部分患者存在明确家族史。问题1:患者出现肌肉萎缩和肢体无力时,需要做哪些检查才能确诊肌营养不良?答:病史很重要,一般是患者自幼出现跑步异常,体育成绩差等表现,症状缓慢加重。体格检查发现肢体肌容积下降,肌力减退,腱反射减弱或消失等表现。实验室检查发现血生化全项中肌酸激酶(CK)等肌肉相关的酶学指标会显著升高,在疾病的早期,患者的肌酸激酶有可能4000-6000U/L左右(正常在200U/L以下),有些患者甚至可升至10000U/L以上,尤其是在儿童患者。肌电图可以出现肌源性改变。肌肉核磁可以发现相应肌肉出现萎缩,肌肉脂肪化等征象。当上述检查提示异常时,往往高度怀疑存在进行性肌营养不良症。问题2:什么情况下需要做肌电图和肌肉活检?答:一般而言,只要出现肢体无力的患者,如果没有禁忌,都应该完善肌电图检查,了解无力是神经病变还是肌肉本身病变造成的,电生理检查起到了精确定位的作用,如果肌电图检查支持是肌肉本身的问题,需要进一步完善肌肉活检,来明确肌肉病变的性质,是肌营养不良,还是炎性肌病,还是肌病样改变等,这是其他检查代替不了的。在基因检查不普及的时代,肌肉活检可以说是诊断肌肉病变的唯一金标准。对于绝大多数的肌肉病变,肌肉活检都可以起到明确病变性质的作用。问题3:对于一些未成年患者,耐受不了肌肉活检或肌电图怎么办?有其他办法吗?答:我们的体会是7、8岁以上的小孩一般都可以耐受肌肉活检,前提是跟他讲明白,配合好。的确,有些小孩不能很好地配合这些检查,可以通过基因和肌肉核磁等无创检查来帮助诊断。问题4:可以直接通过基因检查确诊肌营养不良吗?答:对于一些高度怀疑肌营养不良的患者,尤其是同一家族的患者,可以通过单纯基因检查明确。但是必须科学地看待基因确诊肌营养不良,作为一种检测手段,受到实验室条件、实验人员操作和实验材料的多种因素影响,可能得出错误的结果,这个时候,肌肉活检就显得重要的。总之,在诊断肌营养不良过程中,明确的病史和相应体格检查,结合实验室的检查如CK、肌电图、肌肉核磁等检查,以上这些临床数据是诊断该病的主要依据和基石,结合肌肉活检结果,最后才是这此基础上基因检测结果,最终达到临床、病理和分子生物学的统一。
很多病变都可出现肌肉无力,这也是很多肌无力的患者最常见的症状,仅仅从临床表现上也可以大致推测患者的病变是位于肌肉还是神经。肌肉本身病变引起的肌无力:多表现为四肢对称的无力,近端多见,患者可以表现为上楼困难,蹲下站起困难,上肢抬举困难,不伴有肢体麻木,可以出现肌肉萎缩等表现。若小孩或青少年时期出现多见于肌营养不良。中青年出现这类表现,多见于肌营养不良,代谢性肌病和炎性肌病。老年人出现往往见于炎性肌病或肿瘤相关性肌病。周围神经病变所致的肌无力:可以对称出现,也可以不对称出现,其中以肢体的远端更为突出,更多的时候伴有肢体的感觉异常,提示运动神经感觉神经都出现病变,根据发病的特点,可以分为单神经病,如尺神经麻痹,患者表现出尺侧二指的无力,还可以表现为多发性单神经病,最常见的病因就是血管炎,更为多见的是多发性神经病,其中最为常见的是糖尿病所致周围神经病,还有急性格林巴利综合症等表现。神经肌肉接头病变所致的肌无力:往往对称出现,若眼睑下垂,肢体的无力,与前两种原因引起的最大不同存在明显的晨轻暮重现象,休息后能好转,肌电图的重复频率电刺激会显示明显异常,最为常见的是重症肌无力和副肿瘤相关性肌无力综合症。
随着二代测序技术的开展,基因检查越来越便捷。简单的说二代测序技术就是一种针对患者可能疾病,根据相应基因设计引物,同时做多个目标基因,在短期内尽可能的明确病因的手段。在神经科神经肌肉专业组中,肌肉病尤其是肌营养不良、代谢性肌肉、先天性肌病、线粒体肌病等较为常见的遗传性疾病,周围神经病中腓骨肌萎缩症、痉挛性截瘫、脊髓小脑共济失调、家族性运动神经元病等均可以通过基因检查而确诊。基因检查具有方便和几乎无痛苦(只需抽几毫升血)的优点,缺点就是费用相对较高,但是目前北京上海等有很多基因公司开展二代测序业务,一般根据疾病谱设计好成熟的测序包或芯片,如肢带型肌营养不良数十个基因打包,患者只需花4000左右,一个月后就可以得到较为全面、准确的测序结,无论是对于医生还是患者都是受益的。必须科学的看待基因检测结果,不能完全依靠基因结果诊断疾病。临床和实验室检查,包括肌肉神经活检结果都是优先于基因检测的。这就要求医生除了有扎实的基本功外,还要具有一定分子生物学的背景,能够正确的判读检测结果,不要给患者带来错误的判读,影响到整个家庭。尤其是少见突变位点,一定要慎重,需要进一步验证。